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不良反应报告
Adverse reaction report
填报说明
1.报告表涉及隐私信息,我们将做好信息维护与保密! 2.报告表中患者信息、怀疑药品信息、不良反应、报告人信息为必填项目,并用药信息如该内容无法获得,可填写为不详或自定义内容; 3.若可提供不良反应报告表,可直接通过附件形式上传填报; 4.请您留下联系方式,便于我们及时与您沟通、反馈,谢谢!
患者信息
*患者姓名:
*性别:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年龄:
原患疾病:
*过敏史:
*既往药品不良反应:
*不良反应:
怀疑药品信息
*药品名称:
*批准文号:
**生产厂家:
*治疗疾病:
*给药途径:
*单次剂量:
*给药频次:
*用药开始时间:
(格式:2019-10-10)
*用药结束时间:
*用药持续时间:
(分/小时/天)
并用药信息
*药品名称:
*批准文号:
*生产厂家:
*治疗疾病:
*给药途径:
*单次剂量:
*给药频次:
*用药开始时间:
*用药结束时间:
用药持续时间:
(分/小时/天)
不良反应
*不良反应名称:
*不良反应开始时间:
*不良反应结束时间:
*严重性:
*结果:
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 死亡
*不良反应过程描述:
报告人信息
您是否愿意留下上报信息,方便我们核实并为您提供更好地服务:
温馨提示:报告者信息为隐私信息,我公司将做好信息维护与保密。
附件(药品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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